Перейти к основному содержанию

Муниципальное бюджетное образовательное 
учреждение дополнительного образования
 
Центр детского (юношеского) 
технического творчества г. Пензы
  

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Директору

Муниципального бюджетного

образовательного учреждения

дополнительного образования

Центра детского (юношеского)

технического творчества г.Пензы

Е.А.Деркачеву

                                                                                                 От

 

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных (ПДн)

Я,___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью

в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, содействия моему ребенку (детям):

Таблица 1. Данные, удостоверяющие личность учащегося

№ п/п

ФИО ребенка (учащегося)

Серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка (учащегося)

1

 

 

 

 

 

 

 

в обучении, обеспечения его (их) личной безопасности, контроля качества обучения, даю свое согласие на:

моих ПДн, как способом автоматизированной обработки, так и без использования средств автоматизации, касающихся:

 

Таблица 2. ПДн ребенка (учащегося), на обработку которых дается согласие

 

 

 

ПДн субъекта ПДн (учащегося)

* Подпись субъекта ПДн (учащегося) в случае не согласия

1

Фамилии, имени, отчества

 

2

Года, месяца, даты и места рождения

 

3

Паспортных данных (при наличии) или данных свидетельства о рождении (данных документа, удостоверяющего личность)

 

4

Номера медицинского полиса

 

5

Адреса проживания и регистрации

 

6

Номера личного (домашнего, мобильного) телефона

 

7

Принадлежности к образовательному учреждению

 

8

Принадлежности к объединению (наименование направленности)

 

9

Расписания занятий

 

10

Поведения в образовательном учреждении

 

11

Фотографий

 

12

Участия в различных мероприятиях (олимпиады, конкурсы, соревнования и др.)

 

13

Регистрационных данных в системе «Электронная система образования» (ЭСО)

 

14

Сведений о награждениях, поощрениях

 

15

Фото- и видеоматериалов, отражающих участие в образовательном  процессе

 

16

Сведений, направляемых в органы статистики

 

17

Сведений о состоянии здоровья: результатов медицинского обследования на предмет годности к обучению

 

 

 Таблица 3. ПДн родителя (законного представителя), на обработку которых дается согласие

№ п/п

ПДн родителя (законного представителя)

* Подпись субъекта ПДн (родителя, законного представителя) в случае не согласия

  1.  

Фамилии, имени, отчества

 

  1.  

Адреса проживания и регистрации

 

  1.  

Номера личного (домашнего, мобильного) телефона

 

  1.  

 

 

 

Настоящее согласие действует до момента письменного отзыва мной этого согласия на обработку персональных данных.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с правом отзыва настоящего согласия на обработку персональных данных и с политикой образовательного учреждения в отношении обработки персональных данных.

Права и обязанности в области защиты персональных данных, а также последствия в случае отзыва настоящего согласия и/или его отдельных пунктов мне разъяснены.

 

_____________________________

(подпись)

«_____» _______________ 20___ г

скачать документ в формате Word